Aanvraag formulier

________________________________________________________________

  • Naam:
  • Voornaam
  • Geboorte datum:
  • Adres:
  • Postcode:
  • Plaats:
  • Telefoon:
  • Verzekering:
  • Verzekerings nummer:
  • BSN nummer:
  • Email adres:
  • Gsm:
    _____________________________________________________________
  1. Hoofdklacht:
  2. Wanneer ontstaan:
  3. Hoe is het verlopen:
  • Spijsvertering:
    Hoe is het ontlasting’s patroon: vast……breierig..elke dag of……
    Een goede ontlasting’s patroon: elke ochtend en het moet vast zijn qua consistentie en het uiteinde moet een puntje zijn
  • Maag:
    Hoe is de eetlust.
    misselijk van:
    Een hang naar zoet, zuur of zout
  • Lever
    Vermoeidheid:……..zoja wanneer?……….
    De ochtend opgang komen door.
  • Het skelet, de spieren en banden:
    Spierpijn, bandenpijn (zwakke enkels etc.) botpijn, rugpijn.
  • Blaas en de nieren
    Hoe vaak moet je plassen, wat is de kleur, heb je pijn etc.
  • Circulatie:
    Bloed-vat-problemen,
    Aambeien,
    Spataderen,
    Hoge/Lage bloeddruk.
  • Zintuigen:
    Oren,
    Ogen,
    Neus,
    Huid…..transpiratie…huiduitslag ed.
  • Tong; maak een foto!
  • Vrouw
    Menstruatie patroon
    klonterig/ niet klonterig, frequentie, hevigheid (hoe vaak verschonen). de kleur. Pil gebruik. (wat was de frequentie voor pil gebruik)
    Uitscheiding: fluor, kleur, frequentie….brokkelig wit etc.
  • Man:
    Hoe gaat het plassen (ivm prostaat hypertrofie):
    Afscheiding:
  • Nagels: maak een foto: 
  • Haar:
  • Ziektes in de familie
    Vader:
    Moeder:
  • Psyche (hoe ben je als mens: onzeker, autoritair, zelfstandig, sociaal, angstig, driftig, snel geïrriteerd, onderdanig en stil, durf je goed voor jezelf op te komen?)
  • Wat is het ergste wat je meegemaakt hebt in je leven:
  • Algemene anamnese:
    Wat voor ziektes heb je vanaf de geboorte gehad:
  • Algemeen
    1. Organen verwijderd :
    2. Medicijn gebruik:
    3. Sigaretten per dag:
    4. Hormoon gebruik:
    6. drugsgebruik in het verleden of nu:
    7. Allergieën:
    8. Onverwerkte mentale factoren: (boosheid angst etc.):
    9. Ben ik verantwoordelijk voor mijn lichaam:
    10. Percentage vet in de voeding:
    11. persoonlijk stres:
    boven de 7:
    a). Inter-persoonlijke stres of stres van geldzorgen:
    b). Werk of school stres:
    c). Stres door het ziek zijn:
    d). Familie stres:
    e). Stres door dingen te doen die anders zijn dan anders (voorbeeld vreetbuien):
    f). Slaat stres op de darmen:
    g). Ga je van stres zweten:
    h). Ga je van stres vaker urineren:
    i). Heb je bij stres meer slijmproductie:
    j). Is je menstruatie anders dan anders tijdens stres:
    k). Is de ademhaling anders tijdens stres:
    l). Reageert de huid op stres:
    m). Is de slaap anders tijdens stres:

12. Suikergebruik, incl. ijs en …softdrink:
13. Inspanning per week (20 min en zweten is 1 punt):
14. Alcohol per dag
15. Thee koffie gebruik en andere cafeïne bevattende middelen:
16. Blootstelling aan toxische straling (denk aan gsm en computer), chemicaliën en pesticiden
17. Aantal operaties, botbreuken ect.:
18. Aantal behandelende infectie ziekten:
19. Hoeveel glazen water per dag (inclusief vruchtensappen):
20. Hoeveel kg overgewicht.:

 

________________________________________________________________
Kopieer de tekst door: de toetsen: ctrl. A tegelijk in te toetsen. Er verschijnt dan een blauw blok over de tekst. Dan tegelijk ctrl. C. intoetsen. Hiermee kopieer je de tekst. Dan open je “Word” of een ander tekstverwerking’s programma. En klik je op Ctrl. V en de tekst staat er. Je vult het in en stuurt het naar: info@natuurpraktijkaurora.nl
________________________________________________________________

 

  1 comment for “Aanvraag formulier

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: