Aanvraag formulier

  • Naam:
  • Voornaam:
  • Geboorte datum:
  • Geboorteplaats:
  • Adres:
  • Postcode:
  • Plaats:
  • Telefoon:
  • Bij welke zorgverzekering:
  • zorgVerzekerings nummer:
  • BSN nummer:
  • Email adres:
  • Gsm:
  • Geeft toestemming voor contact via whatsapp: JA/ NEE
  1. Hoofdklacht: (waarom hebt u een afspraak gemaakt):
  2. Wanneer is de hoofdklacht ontstaan:
  3. Hoe is de hoofdklacht verlopen:
  4. Spijsvertering:
    Hoe is het ontlasting’s patroon: a) vast, b) breierig, hebt u elke dag ontlasting en hoe vaak, c) hebt u buikpijn, rommelingen in de buik, gasvorming.
    Een goede ontlasting’s patroon: elke ochtend en het moet vast zijn qua consistentie en het uiteinde moet een puntje zijn.
  5. Last van schimmelinfecties; schimmelnagel
  6. Maag:  a) Hoe is uw eetlust, b) misselijk van: c) Een hang naar zoet, zuur of zout, d) Zuurbranden, e) Voedsel zakt niet (gevoel van een steen op de maag)
  7. Lever
    Vermoeidheid ja/ nee, zoja wanneer? s’ Ochtends opgang moeten komen, of meteen fit, Last van schouderpijn/ nekpijn;
  8. Het skelet, de spieren en banden:
    Spierpijn, bandenpijn (zwakke enkels etc.) botpijn, rugpijn.
  9. Blaas en de nieren
    Hoe vaak moet u plassen, wat is de kleur, hebt u pijn tijdens plassen, hebt u zweetvoeten,  etc.
  10. Circulatie:
    Bloed-vat-problemen,
    Aambeien,
    Spataderen,
    Hoge/Lage bloeddruk. 
  11. (In de praktijk meten we dit op) kwaliteit van de vaten.
  12. Zintuigen:
    Oren, hoort u alles goed, hebt u een piep in de oren, o.i.a.
    Ogen, jeukende, tranende,
    Neus, loopneus, zit je vaak aan je neus, bloedneus, o.i.a.
    Huid, a) droge huid of vette huid, b) transpiratie c) huiduitslag; eczeem, schimmel, psoriasis, d) jeukende huid.
  13. Tong; maak een foto! (alleen als u een online afspraak hebt)
  14. Irissen: maak een duidelijke foto (alleen bij een online afspraak)
  15. Vrouw Menstruatie patroon: klonterig/ niet klonterig, frequentie, hevigheid (hoe vaak verschonen). de kleur. Pil gebruik / overgang. (wat was de frequentie voor pil gebruik of overgang)
    Uitscheiding: fluor, kleur, frequentie, brokkelig wit etc. HPV vaccinatie: JA/ NEE
  16. Man:
    Hoe gaat het plassen (ivm prostaat hypertrofie (vergroting):
    Afscheiding:
  17. Nagels: maak een foto:  (alleen bij online afspraak)
  18. Bent u verzuurt? Klik hier
  19. Slaapt u goed in, door en of uit
  20. Haar: a) haaruitval, b) dunner wordend haar, c) roos d) anders, nl.
  21. Ziektes in de familie
    Vader:
    Moeder:      Andere familieleden, zoals broers en zusters:
  22. Psyche: hoe bent U als mens: a) onzeker, b) autoritair, zelfstandig, c) sociaal, d) angstig, e) driftig, f) snel geïrriteerd, g) onderdanig en stil, h) durf je goed voor jezelf op te komen. Elke emotie correspondeert nl. met een bepaald orgaan. 
  23. Wat is het ergste wat u meegemaakt hebt in uw leven: op zowel psychisch als/of lichamelijk vlak
  24. Algemene anamnese:
    Wat voor ziektes hebt u vanaf de geboorte gehad: a) baby; denk ook aan inentingen, welke en of je daar ziek van bent geweest. en hoe de zwangerschap en bevalling is verlopen
  25. STRESS– Bent u een onrustig type? Kunt u rustig op de bank zitten terwijl er nog van alles gebeuren moet.  Zoja doe dan de volgende test: neurotransmitterprofiel (vraag via whatsapp naar het wachtwoord om de test te openen). 
  26. Tanden a) gaat u regelmatig naar de tandarts, b) hebt u uw eigen gebit nog, c) hebt u veel gaatjes,  d) hebt u wortelpunt behandeling(en) gehad, e) hebt u last van bloedend tandvlees
  27. Welke medicijnen slikt u op dit moment.:
  28. Welke vitaminen/ mineralen slikt u op dit moment.
  29. Hebt u eerder een complementair geneeskundige bezocht en wat was uw ervaring, de therapie die ingezet werd en conclusie?
  30. Denkt u dat uw klachten voortkomen door hoe u in het leven staat   Bijvoorbeeld u bent angstig, of u denkt vaak dat u niet goed genoeg bent, of u bent wat achterdochtig, doe dan deze test (app de uitslag door via whatsapp)  https://pastrealityintegration.com/nl/afweertest
  31. Wat voor werk doet u en hoe vaak werkt u:
  32. Wat zijn uw hobbies:
  33. Waaruit bestaat uw gezin:
  34. Hoe zijn de onderlinge contacten binnen het gezin:
  35. Hebt u sociale contacten:
  36. Algemeen (nodig voor de bioresonantie waar ik tijdens het tweede consult mee start)
    1. Organen verwijderd :
    2. Medicijn gebruik:
    3. Sigaretten per dag:
    4. Hormoon gebruik:
    6. drugsgebruik in het verleden of nu:
    7. Allergieën:
    8. Onverwerkte mentale factoren: (boosheid angst etc.):
    9. Ben ik verantwoordelijk voor mijn lichaam:
    10. Percentage vet in de voeding:
    11. persoonlijk stres: (is stress erg hoog, vul dan a t/m m in
    a). Inter-persoonlijke stres of stres van geldzorgen:
    b). Werk of school stres:
    c). Stres door het ziek zijn:
    d). Familie stres:
    e). Stres door dingen te doen die anders zijn dan anders (voorbeeld vreetbuien):
    f). Slaat stres op de darmen:
    g). Ga je van stres zweten:
    h). Ga je van stres vaker urineren:
    i). Heb je bij stres meer slijmproductie:
    j). Is je menstruatie anders dan anders tijdens stres:
    k). Is de ademhaling anders tijdens stres:
    l). Reageert de huid op stres:
    m). Is de slaap anders tijdens stress:         
  37. Is stress een hoofdoorzaak van de ziekte vul dan dit formulier ook in: neurotransmitterprofiel (vraag via whatsapp naar het wachtwoord om de test te openen). 
  38. Suiker
  39. gebruik, incl. ijs en …softdrink:
  40.  Inspanning per week (20 min en zweten is 1 punt):
  41. Alcohol per dag
  42. Thee, koffie gebruik en andere cafeïne bevattende middelen:
  43. Blootstelling aan toxische straling (denk aan gsm en computer), chemicaliën en pesticiden
  44. Aantal operaties, botbreuken ect.:
  45. Aantal behandelende infectie ziekten:
  46. Hoeveel glazen water per dag (inclusief vruchtensappen):
  47. Hoeveel kg overgewicht.:

Kopieer de tekst door: de toetsen: ctrl. A tegelijk in te toetsen. Er verschijnt dan een blauw blok over de tekst. Dan tegelijk ctrl. C. intoetsen. Hiermee kopieer je de tekst. Dan open je “Word” whatsapp of een ander tekstverwerking’s programma. En klik je op Ctrl. V en de tekst staat er. Je vult het in en stuurt het naar: info@natuurpraktijkaurora.nl

of via whatsapp 0641979844

  1 comment for “Aanvraag formulier

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: