10 vragen over biofilm in complexe wonden

Stagneert de genezing van een veneus ulcus of een andere gecompliceerde¬†wond? Dan zou er sprake kunnen zijn van biofilm: een verzameling bacteri√ęn¬†en schimmels met een slijmerig laagje van suikers en eiwitten. Tien vragen¬†en antwoorden over dit hardnekkige fenomeen dat de wondheling saboteert.

  1. Wat is een biofilm precies?
    Een biofilm is een slijmlaagje van bacteri√ęn¬†en schimmels. Ze hechten zich¬†stevig aan het wondbed, in een ‚Äėbedje‚Äô¬†van suikers en eiwitten. In het zelfgeproduceerde¬†slijmlaagje zijn de bacteri√ęn¬†en schimmels minder gevoelig¬†voor antibiotica en antiseptica. Een¬†andere term voor de biofilm is extracellulaire¬†polysaccharide matrix (EPS).¬†Het slijmlaagje noemen we ook wel de¬†glycocalyx. Een complexe wond bevat¬†meestal tussen de twaalf en twintig¬†verschillende bacteriestammen, maar¬†de wondheling kan bij vier verschillende¬†bacteriefamilies al stoppen.1¬†Biofilms komen trouwens niet alleen in
    wonden voor: ze kunnen zich vasthechten op levende én niet-levende oppervlakten. De slijmerige laag op stenen in de zee of een rivier, de tandplak op je tanden als je ze nog niet hebt gepoetst, het plaklaagje in een sifon, de zwanenhals onder de gootsteen: het is allemaal biofilm. Ook kan er biofilm zitten op de binnenkant van sondes en katheters.
  2. Wat doet een biofilm?
    Vooral: zich vermenigvuldigen.¬†Als een biofilm ongestoord zijn gang¬†kan gaan en met rust wordt gelaten, zal¬†die steeds verder in grootte toenemen.2¬†Bacteri√ęn en schimmels hebben een¬†biolaag nodig om zich te vermenigvuldigen.¬†Dat is het slijmlaagje, de glycocalyx.¬†Zij gebruiken deze biolaag als¬†een soort kraamkamer. Er begint dan¬†een continu proces. De slijmlaag pikt¬†andere bacteri√ęn op, die zich vermenigvuldigen¬†en voor steeds meer
    groei¬†zorgen.¬†Zoals biofilmvorming de leiding onder¬†je gootsteen kan verstoppen, bouwt¬†ook de biofilm in een complexe wond¬†een beschermend laagje op. De microorganismen¬†worden ongevoeliger voor¬†antibiotica en antibacteri√ęle middelen.¬†Een eigenschap van de biofilm is datdie zich altijd zal proberen te herstellen.¬†Dat gaat snel, denk aan tandplak:¬†als je ‚Äôs morgens je tanden hebt gepoetst,¬†is het ‚Äôs avonds opnieuw nodig.¬†Zo is het ook bij biofilms in wonden.
    Bij pati√ęnten met veneuze ulcera kan¬†de biofilm zich binnen 72 uur, of zelfs¬†nog eerder, herstellen. ¬†3

    De tandplak op ongepoetste
    tanden is ook een biofilm

  3. Wat zijn de gevolgen van een biofilm?
    De wondgenezing kan erdoor stagneren. De wond wil maar niet helen. Dat kan een decubituswond zijn, een ulcus, een fistel en een andere chronische
    wond. Zo‚Äôn gecompliceerde¬†wond die niet heelt, kan ook sneller¬†ge√Įnfecteerd raken als er sprake is van¬†een biofilm.4. Is de wond eenmaal ge√Įnfecteerd,
    dan is er eigenlijk altijd een¬†biofilm aanwezig.¬†In de wondzorg wordt nog vaak gesproken¬†over kritisch gekoloniseerde¬†wonden. Die term werd in 1996 ge√Įntroduceerd¬†om het verschijnsel aan te¬†duiden dat bacteri√ęn een cruciale rol¬†spelen in het falen van de wondgenezing.5¬†De wond vertoont dan (nog)
    geen infectieverschijnselen, maar wel een vertraagde heling, een verhoogde exsudaatproductie, verandering van kleur, pijn en abnormaal granulatieweefsel
    (rood-livide, of te veel weefsel¬†dat uitsteekt boven het niveau van de¬†omliggende huid). De meeste¬†wondexperts¬†beschouwen de term ‚Äėkritisch¬†gekoloniseerd‚Äô inmiddels als verouderd.¬†Er is feitelijk sprake van een¬†biofilm.
  4. Is een biofilm altijd schadelijk?
    Het hangt er vanaf welke bacteri√ęn en¬†schimmels zich in de glycocalyx hebben¬†genesteld. Sommige bacteri√ęn zijn erg¬†agressief, zoals de Clostridiumbacteri√ęn¬†en bijvoorbeeld de Pseudomonas aeruginosa.¬†De ene biofilm is de andere dus¬†niet. Maar ook de Staphylococcus aureus,¬†Staphylococcus epidermis en¬†Streptococcus pyogenes kunnen schade¬†aanrichten, de wondgenezing stagneren¬†en infectie bevorderen.6¬†Daarnaast speelt¬†de gezondheid van de pati√ęnt een rol bij¬†de mate waarin de biofilm schadelijk is.¬†Immuungecompromitteerde pati√ęnten¬†‚Äď zoals hiv-pati√ęnten, mensen die rituximab¬†gebruiken, of kankerpati√ęnten die¬†chemotherapie moeten ondergaan ‚Äď zijn¬†extra kwetsbaar. Evenals ouderen met¬†¬†multimorbiditeit, bijvoorbeeld iemand¬†met diabetes in combinatie met een¬†slechte bloedcirculatie en hartfalen.7¬†Door de verminderde afweer kan de infectie¬†als gevolg van biofilm veel ernstiger¬†worden, wat uiteindelijk zelfs kan¬†leiden tot sepsis.8¬†Actie ondernemen bij¬†het vermoeden van een biofilm blijft belangrijk,¬†bij alle pati√ęntengroepen, want¬†de wond moet sluiten.
  5. Kun je een biofilm met het blote oog zien?
    Lang niet altijd. Biofilms zijn microscopische¬†structuren. Slijm is een belangrijke¬†aanwijzing voor de aanwezigheid¬†van een biofilm9,10, maar dan is de biofilm al flink gegroeid. In de meeste gevallen¬†is de ‚Äėslijmlaag‚Äô of glycocalyx een¬†flinterdun vliesje waarin de bacteri√ęn en¬†schimmels huizen. Die is dan niet of¬†nauwelijks met het blote oog te zien.¬†Soms kan de biofilm wat glazig ogen en¬†een onregelmatig oppervlak hebben.¬†Sommige bacteri√ęn produceren pigmenten¬†die de aanwezigheid van een biofilm¬†verraden. Berucht is de groene kleur die¬†de Pseudonomas aeruginosa veroorzaakt.¬†Een groene verkleuring van een¬†wond betekent echter niet automatisch¬†dat er een Pseudonomas in de biofilm¬†zit. Ook stafylokokken en streptokokken¬†kunnen ‚Äėvergroenen‚Äô, en de gelvorming¬†in sommige hydrocollo√Įdverbanden¬†is bijvoorbeeld ook geelgroen.

    Biofilms zijn microscopische structuren en
    lang niet altijd met het blote oog te zien

  6. Hoe weet je zeker dat je te maken hebt met een biofilm?
    Dat is alleen met een biopt vast te stellen, maar dat is op dit moment niet gebruikelijk in de wondzorg. Zeker in de thuiszorg gebeurt dat zelden bij een
    verdenking van een biofilm bij een¬†moeilijk helende wond. Een kweek maken¬†heeft in de meeste gevallen weinig¬†zin: een gecompliceerde wond is per definitie gecontamineerd met bacteri√ęn.11¬†Een indicator voor de aanwezigheid van¬†biofilm blijft dus het niet-genezen van¬†de wond. Een wond die niet geneest, is¬†altijd een teken aan de wand, net zoals¬†het optreden van terugkerende infecties.
  7. Is een biofilm hetzelfde als wondbeslag?
    Nee, maar ze hebben wel een ingewikkelde relatie. Wondbeslag of fibrinebeslag is een wat stroperige crèmekleurige of gele, min of meer ondoorzichtige eiwitlaag op een wondbed. Biofilms op een wondbed zijn meer gelachtig en glimmend.12 Een biofilm kan wel de opstapeling van fibrinebeslag bevorderen.
    De bacteri√ęn en schimmels in de biofilm¬†stimuleren de inflammatie die de doordringbaarheid¬†van de bloedvaten bevordert.¬†Dat proces kan de hoeveelheid
    wondexsudaat doen toenemen en het fibrinebeslag doen opstapelen.13 Daarom kán veel fibrinebeslag duiden op de aanwezigheid van een biofilm, maar dat is geen wet van Meden en Perzen. De precieze link tussen fibrinebeslag en biofilm is nog niet duidelijk.
  8. Moet je een biofilm verwijderen?
    Alle wondexperts zijn het erover eens dat het bestrijden van de biofilm noodzakelijk is.14 De meningen zijn wel verdeeld over de manier van verwijderen
    van de biofilm. Het belangrijkste is dat je de beschermlaag kapot maakt die de micro-organismen minder gevoelig maakt voor antiseptica en antibiotica. In
    het ziekenhuis wordt dit gedaan door de¬†biofilm chirurgisch of mechanisch te debrideren:¬†met een mes, pincet of curette.¬†Dat is een zogenoemd scherp debridement,¬†wat techniek betreft vergelijkbaar¬†met het scherp debrideren van necrose.¬†Alleen bevoegde en bekwame wondverpleegkundigen,¬†verpleegkundig specialisten¬†en artsen mogen deze gespecialiseerde¬†handeling uitvoeren (in Nursing van¬†april 2012 is een uitgebreid artikel verschenen¬†over dit onderwerp: ‚ÄėDo‚Äôs and¬†don‚Äôts bij debrideren‚Äô). Voor een scherp¬†debridement is inmiddels ook wel wat¬†evidence in de literatuur te vinden.15,16¬†
    Andere experts vinden een scherp debridement niet per se noodzakelijk. Zij stellen dat een grondige reiniging (bijvoorbeeld met harde waterstralen uit een
    douchekop) de biofilm ook kwetsbaar¬†kan maken, waardoor antiseptische middelen¬†kunnen doordringen om de bacteri√ęn¬†en schimmels te doden.17Het wrijven¬†en schuren met antiseptica (zie ook¬†vraag 9) over de biofilm, binnen de pijngrens¬†van de pati√ęnt, noemen we een¬†‚Äėzacht‚Äô debridement. Een voordeel is dat¬†alle verpleegkundigen, ook in thuiszorg¬†en verpleeghuis, deze vorm van debridement¬†mogen uitvoeren.

    Een kweek maken heeft in de meeste gevallen
    weinig zin: een gecompliceerde wond is per
    definitie gecontamineerd met bacteri√ęn

  9. Welke antiseptica en verbanden kun je gebruiken voor het ontsmetten van een wond met een biofilm?
    Goed opgezette, gecontroleerde studies naar de effectiviteit van producten die een biofilm kunnen afbreken, zijn er nog niet. Er zijn wel aanwijzingen
    dat het antiseptische wondreinigingsmiddel¬†polyhexanide (Prontosan¬ģ)¬†goede resultaten geeft.18 Daarnaast zijn¬†de middelen povidonjodium (zoals
    Iso-Betadine Uniwash¬ģ) en chloorhexidine¬†bekende antiseptica. Er zijn ook¬†honingzalven en allerlei antimicrobi√ęle¬†(schuim)verbanden van tal van fabrikanten¬†op de markt, die de biofilm¬†zouden afbreken of de bacteri√ęle kolonisatie¬†zouden remmen. Voor al deze¬†producten ontbreekt nog duidelijk bewijs:¬†echt goed onderzoek voor een¬†evidence-based practice op het gebied¬†van de bestrijding van biofilms is er¬†simpelweg (nog) niet.
  10. Hoe voorkom je dat een biofilm terugkomt?
    Omdat het ontstaan van een biofilm van¬†veel factoren afhankelijk is, is op die¬†vraag geen eenduidig¬†antwoord te geven.¬†In de wondzorg is het belangrijk om een¬†holistische focus te houden. Een biofilm¬†is √©√©n aspect van de wond. Ook de¬†onderliggende pathologie, voeding,¬†medicatiegebruik, mobiliteit en therapietrouw¬†van de pati√ęnt zijn factoren¬†die de genezing van een wond kunnen¬†be√Įnvloeden. Is een biofilm eenmaal verdwenen¬†en de wond gesloten, dan is¬†preventie de belangrijkste opdracht. Als¬†een pati√ęnt met bijvoorbeeld een veneus¬†ulcus tegen het advies in geen compressiekousen¬†draagt, dan kan een nieuwe¬†wond ontstaan. En eventueel een¬†nieuwe biofilm. Blijf dus alert op alle¬†omstandigheden die van invloed kunnen¬†zijn op de wondgenezing. ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬† ¬†Met dank aan: Barry Willemsteijn¬†(verpleegkundige en zelfstandig wondzorgdeskundige),¬†Geert Vanwalleghem¬†(clinical nurse specialist Wondzorg,
    decubitus- en valpreventie in AZ Delta¬†vzw in Roeselare, Belgi√ę) en Luc Gryson¬†(verpleegkundige en wondzorgexpert,¬†voorzitter van de CNC Wondvereniging¬†in Belgi√ę).Noten1 European Wound Management Association.¬†Position Document: Wound Bed Preparation¬†in Practice. London: MEP Ltd, 2004.2 Edwards R, Harding KG. Bacteria and¬†wound healing. Current opinion in infectious¬†diseases 2004;17(2) april;91-96.3 James GA, Swogger E, Wolcott, R, et al.¬†Biofilms in chronic wounds. Wound Rep¬†Reg 2008;16:37‚Äď44 en Fux CA, Costerton¬†JW, Stewart PS, Stoodley P. Survival strategies¬†of infectious biofilms. Trends Microbiol¬†2005;13:34‚Äď40.4 Percival SL, Bowler PG, 2004. Biofilms¬†and their potential role in wound healing.¬†WOUNDS, 16: 234-240.5 Davis E. Don‚Äôt deny the chance to heal! Presented¬†at: 2nd Joint Meeting Wound Healing¬†Society and the European Tissue Repair¬†Society, Boston, Mass; May 15‚Äď19, 1996.

    6 Mah T-F, O’Toole GA. Mechanisms of biofilm resistance to antimicrobial agents. Trends in Microbiology 2001;9:34-8.

    7 Lyczak JB, Cannon CL, Pier GB. Establishment of Pseudomonas aeruginosa infection: Lessons from a versatile opportunist. Microbes Infect 2000;2:1051-60.

    8 Galpin JE, Chow AW, Bayer AS, Guze LB. Sepsis associated with decubitus ulcers. Am J Med 1976;61(3):346-50.

    9 Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999:284(5418) :1318-22.

    10 Cutting K, Gilchrist B, Gottrup F et al. Identifying criteria for wound infection. European Wound Management Association (2005): Position document: identifying criteria for wound infection. MEP, London.

    11 Flanagan M. Wound Management: ACE Series. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.

    12 Hurlow J, Bowler PG. Clinical experience with wound biofilm and management: a case series. Ostomy Wound Manage 2009;55(4): 38-49.

    13 Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofilms and chronic wound inflammation. J Wound Care 2008; 17(8): 333-41.

    14 Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. J Wound Care 2009; 18(2): 54-56.

    15 Covington S, et al. Frequency of debridements and time to heal: a retrospective cohort study of 312,744 wounds. JAMA Dermatol 2013; DOI: 10.1001/jamadermatol.2013.4960.

    16 Kirsner R, et al. Frequent debridement for healing of chronic wounds. JAMA Dermatol 2013; DOI: 10.1001/jamadermatol.2013.4959.

    17 Vowden KR, Vowden P. Wound debridement, Part 1: non-sharp techniques. J Wound Care 1999; 8(5): 237-40.

    18 Horrocks A. Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds. British Journal of Nursing 2006;15(22);1222-1228.

    Dit artikel is in september 2014 verschenen in Nursing (©).