Hoge doses insuline, waarmee sommige patiënten met diabetes type 2 worden behandeld, verhoogt mogelijk het risico op hart- en vaatziekten.
Het lijkt erop dat insuline betrokken is bij het instabieler worden van plaques (opbouw van vetachtige stoffen aan de binnenkant van de bloedvaten). Insuline lijkt onder andere vaatnieuwvorming in plaques te stimuleren en zo de kans op een infarct te vergroten. Dat blijkt uit onderzoek van Katrijn Rensing.
Ongeveer de helft van de patiënten met diabetes type 2 overlijdt ten gevolge van hart- en vaatziekten.

NEDERLANDSE SAMENVATTING

Meer dan 50% van de patiënten met type 2 diabetes mellitus (T2DM) overlijdt ten gevolge van hart- en vaatziekten. Om hart- en vaatziekten te voorkómen in deze patiënten is het van belang om te weten welke factoren het cardiovasculaire risico kunnen beïnvloeden. Omdat het momenteel ter discussie staat of patiënten met T2DM (type 2 diabetes mellites) behandeld dienen te worden met hoge doses insuline heb ik onderzocht of, en hoe, hoge doses insuline het risico op hart- en vaatziekten kunnen verhogen. Tevens heb ik onderzocht of een hormoon dat erg lijkt op insuline, het insulin-like growth factor-I (IGF-I), geassocieerd is met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

In hoofdstuk 1 worden de overeenkomsten en verschillen tussen insuline en IGF-I beschreven. Deze hormonen hebben een gemeenschappelijke voorouder waardoor insuline en IGF-I tegenwoordig nog erg op elkaar lijken. Beide hormonen kunnen ook dezelfde effecten teweegbrengen. Echter, over de jaren heen heeft insuline zich ontwikkeld tot een hormoon met vooral metabole effecten, terwijl IGF-I met name betrokken is geraakt bij groei en ontwikkeling. Of beide hormonen betrokken zijn bij de ontwikkeling van hart- en vaatziekten is onderzocht in dit proefschrift.

Deel 1. De rol van insuline bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.

In hoofdstuk 2 wordt een samenvatting van de literatuur gegeven waarbij studies besproken worden die erop wijzen dat insuline het risico op hart- en vaatziekten zou kunnen verhogen. In deze context worden ook studies besproken waaruit blijkt dat een hele intensieve behandeling van T2DM (waarbij HbA1c (http://en.wikipedia.org/wiki/Glycated_hemoglobin) waarden van <48mmol/mol nagestreefd worden) niet leidt tot een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten. Sterker nog, de ACCORD studie heeft laten zien dat intensieve behandeling het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten juist laat toenemen. Terwijl de redenen voor deze onverwachte verhoogde mortaliteit (nog) niet bekend zijn, is er gespeculeerd dat hoge insuline doseringen in de intensief behandelde patiënten, mogelijk bijgedragen kunnen hebben aan verhoging van het cardiovasculaire risico. Inderdaad blijkt er in de literatuur een associatie te bestaan tussen het gebruik van insuline en het risico op hart- en vaatziekten. Daarnaast hebben laboratorium experimenten aangetoond dat insuline eigenschappen bezit die atherosclerose (‘aderverkalking’) kunnen stimuleren. Echter, direct bewijs dat insuline atherosclerose in mensen of dieren kan verergeren ontbreekt en is daarom de focus van het eerste deel van dit proefschrift.

In hoofdstuk 3 hebben we onderzocht of de mate van insuline blootstelling in patiënten met T2DM geassocieerd is met hart- en vaatziekten. Hiertoe hebben we een studie gedaan onder mensen die voor het eerst orale antidiabetische middelen zijn gaan gebruiken. De gemiddelde dagelijkse insuline blootstelling werd berekend in 2338 patiënten die een cardiovasculair event hadden doorgemaakt en vergeleken met de insuline blootstelling in 4407 controles184 die vrij bleven van hart- en vaatziekten. Na analyse bleek dat patiënten met de hoogste insuline blootstelling (hoogste tertiel) 44% meer kans hadden op hart- en vaatziekten, terwijl patiënten met een lage insuline blootstelling (laagste tertiel) 52% lager risico hadden op hart- en vaatziekten, vergeleken met patiënten die geen insuline gebruikten. Deze resultaten suggereren dat hoge insuline blootstelling mogelijk negatieve effecten heeft op het proces van aderverkalking. Echter, of insuline daadwerkelijk een causale rol heeft bij verergering van aderverkalking kan niet afgeleid worden uit deze data. Daarom hebben we in de volgende hoofdstukken onderzocht via welke mechanismen insuline het cardiovasculaire risico kan verhogen.

Een van onze hypotheses was dat insuline de stabiliteit van atherosclerotische afwijkingen (‘plaques’) zou kunnen verstoren door angiogenese (vaatnieuwvorming) in deze plaques te bevorderen. In hoofdstuk 4 presenteren we data die deze hypothese ondersteunen. Met behulp van een in vitro angiogenese proef hebben we laten zien dat insuline de vorming van vaatachtige structuren kan stimuleren in een laboratorium setting. Om erachter te komen of insuline ook vaatnieuwvorming in de plaques bij mensen kan stimuleren hebben we vervolgens eerst onderzocht of de insuline receptor aanwezig is in deze plaques. Het bleek dat de insuline receptor met name aanwezig was op kleine net gevormde vaatjes, en niet op grotere meer uitgerijpte vaatjes. Dit specifieke expressie patroon van insuline receptoren suggereert dat insuline mogelijk betrokken is bij uitgroei van nieuwe vaatjes in atherosclerotische plaques in mensen. Om dit verder te ondersteunen hebben we vervolgens aangetoond dat het aantal vaatjes in plaques hoger is in T2DM patiënten die insuline gebruiken dan in T2DM patiënten die geen insuline gebruiken. Al deze resultaten samen wijzen erop dat insuline mogelijk betrokken is bij vaatnieuwvorming in atherosclerotische plaques van mensen.

In hoofdstuk 5 laten we zien dat insuline waarschijnlijk ook betrokken is bij vaatnieuwvorming in tumoren. We hebben namelijk gevonden dat er ook een specifiek expressie patroon voor insuline receptoren bestaat in borst-, darm-, alvleesklier-, long- en niertumoren. In deze tumoren zagen we dat insuline receptoren vooral aanwezig waren op vaatjes in het tumorweefsel, terwijl deze op de vaatjes in het omringende weefsel niet of nauwelijks aanwezig waren. Mogelijk leidt stimulering van deze insuline receptoren op de vaatjes met insuline tot een toename van vaatnieuwvorming, wat vervolgens tumorgroei kan bevorderen. Omdat in de literatuur vooral de insuline analoog glargine geassocieerd is met kanker hebben we vervolgens onderzocht of verschillende insuline analogen een verschillende potentie hebben om vaatnieuwvorming te stimuleren in vitro. Alle vier de insuline analogen die we getest hebben bleken in dezelfde mate de vorming van vaatachtige structuren te kunnen stimuleren, wat erop wijst dat insuline glargine geen exclusieve kandidaat is om vaatnieuwvorming te stimuleren.

In hoofdstuk 6 laten we zien dat insuline betrokken is bij het instabieler worden van atherosclerotische plaques in vivo, en dat dit onafhankelijk is van systemische effecten van

Nederlandse samenvatting

185

insuline op metabolisme. Ondanks dat observationele studies hebben laten zien dat het gebruik van insuline in patiënten met T2DM geassocieerd is met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, is het onduidelijk of insuline een causale rol heeft bij het stimuleren van aderverkalking. Een van de problemen van observationele studies is de zogenaamde indicatie bias. Dat wil zeggen dat de patiënten die insuline voorgeschreven krijgen vaak de patiënten zijn die ernstigere insuline resistentie en beta-cel falen hebben dan de patiënten die geen insuline voorgeschreven krijgen. Dit zou kunnen leiden tot verkeerde interpretaties ten gevolge van ‘confounding’ door ernst van de diabetes. Een tweede probleem bij het bestuderen van de effecten van insuline op aderverkalking in vivo, is dat insuline ook systemische effecten heeft op lipiden metabolisme en gewicht, welke allebei ook het cardiovasculaire risico kunnen beïnvloeden. Om deze verstorende factoren te omzeilen hebben we een in vivo model gebruikt waarin de directe effecten van insuline op het verergeren van aderverkalking bestudeerd kunnen worden. In atherosclerose-gevoelige LDLr KO (low density lipoprotein receptor knockout) muizen werd aderverkalking geïnduceerd door een bandje te plaatsen rondom de halsslagaders. De gevormde atherosclerotische plaques werden vervolgens lokaal behandeld met insuline of met fysiologisch zout. Deze lokale toediening van insuline leidde niet tot systemische effecten, maar leverde wel plaques op die 33% minder collageen bevatten, een eiwit waarvan wordt verondersteld dat het de stabiliteit van plaques bevordert. Bovendien werden in het weefsel rondom deze lesies 50% meer geactiveerde mest cellen waargenomen. Uit in vitro experimenten bleek dat de verlaging van het collageen in de lesies het gevolg zou kunnen zijn van complexe effecten van insuline op collageen homeostase (balans van aanmaak en afbraak), deels via effecten van insuline op mest cellen in het omringende weefsel.

Stimulatie van de insuline receptor met insuline leidt tot activatie van twee signaleringspaden in de cel. Een van deze paden, het PI3K-pad, werkt niet goed tijdens insuline resistentie. Om in een in vivo model te onderzoeken wat de rol van insuline resistentie is bij het ontstaan en verergeren van atherosclerotische plaques, zou een muismodel waarin aderverkalking optreedt en tegelijkertijd het PI3K-pad defect is, van grote waarde kunnen zijn. In hoofdstuk 7 karakteriseren we daarom het fenotype van LDLr KO muizen die geen Akt2 hebben (een eiwit betrokken in het PI3K-pad). Deze zogenaamde Akt2/LDLr dKO muizen hadden hogere glucose en insuline waarden dan LDLr KO muizen, en bleken meer insuline resistent te zijn. Opvallend was dat de plaques significant kleiner waren en tegelijkertijd meer complex bleken doordat ze minder collageen bevatten, grotere gebieden van necrose en meer apoptose hadden. In vitro experimenten lieten vervolgens zien dat gladde spiercellen en macrofagen waarschijnlijk een belangrijke rol spelen bij het verstoren van de collageen homeostase in de lesies van de Akt2/ LDLr dKO muizen. Tezamen suggereren deze resultaten dat Akt2/LDLr dKO muizen kunnen dienen als een interessant model waarin de effecten van insuline resistentie op het ontstaan en verergeren van aderverkalking onderzocht kunnen worden.

186

Deel 2. De rol van IGF-I bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.

Verschillende studies bij volwassenen hebben laten zien dat lage IGF-I spiegels in het bloed geassocieerd zijn met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. In deze context zou verwacht kunnen worden dat patiënten die van jongs af aan lage IGF-I spiegels hebben gehad, op jong volwassen leeftijd al tekenen van aderverkalking en/of hartfalen kunnen vertonen. Daarom hebben we, in hoofdstuk 8, het cardiovasculaire risico profiel bepaald bij een 27 jarige man met extreem lage IGF-I spiegels ten gevolge van een homozygote IGFALS gen mutatie. In het bloed van de patiënt werden extreem lage IGF-I spiegels en milde insuline resistentie en dyslipidemie gemeten. 64-slice CT scan en drie-dimensionale echografie van het hart lieten geen enkele tekenen van subklinisch hart- en vaatlijden zien. Deze resultaten suggereren dat lage IGF-I spiegels, veroorzaakt door een IFGALS mutatie, niet per definitie gepaard gaan met een verhoogd cardiovasculair risico.

Om de bevindingen in de bovengenoemde casus verder te onderbouwen laten we, in hoofdstuk 9, de resultaten zien van een studie binnen het EPIC-Norfolk cohort. In 1013 cases met coronair lijden en 2055 controles hebben we de associatie bestudeerd tussen IGF-I en IGFBP-3 spiegels in het bloed, genetische variatie in de chromosomale gebieden (loci) die coderen voor deze eiwitten, en het risico op hart- en vaatziekten. Na correctie voor de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren bleek er geen associatie te zijn tussen IGF-I en IGFBP-3 spiegels en het risico op coronair lijden. Vervolgens hebben we drie tagging SNPs (single nucleotide polymorphysms) geïdentificeerd die geassocieerd waren met IGF-I of IGFBP-3 spiegels. Tot slot bleek, in een meta-analyse van de EPIC-Norfolk en 8 andere studies, dat geen van de 31 onderzochte tagging SNPs die de gehele IGF1 en IGFBP3 loci omvatten, geassocieerd was met coronair lijden. Samen wijzen deze resultaten erop dat IGF-I en IGFBP-3 waarschijnlijk niet betrokken zijn bij het ontstaan van hart- en vaatziekten in de mens.

bron: http://dare.uva.nl/record/432937